2007年11月30日

レセプト業務

レセプト業務について
医療事務の仕事で欠かせないのがレセプト業務(診療報酬請求業務)です。保険診療費の請求は病院の収入のほとんどを占める為、病院経営に大きく関わる重要な仕事です。ここではそんなレセプト業務の詳細について説明します。
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  1. 医療保険の種類

  2. 診療報酬請求のしくみ

  3. レセプト(診療報酬明細書)の作成

  4. 診療報酬の申請から受け取りまで






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1. 医療保険の種類
病院の収入のほとんどは、診療報酬請求によるもので、その請求業務を一般的にレセプト業務といいます。診療には、診療費の一部を患者様が負担し、後の残りを保険者(組合、政府、市町村)が負担する保険診療と患者様が全額負担する自由診療があります。日本では、国民皆保険ですべての国民が何らかの医療保険に入る義務と権利があり、保険の種類によって患者様の負担金額が違います。
日本の医療制度
保険制度保険者被保険者(加入者)
医療保険健康保険組合管掌健康保険大手事業所(国の認可を受け健康保険組合を設立した企業)の社員とその被扶養者
政府管掌健康保険中小規模事業者の社員とその被扶養者
国民健康保険自営業、医師、土木建設業の人など(上記の健康保険に加入している人以外の市区町村住民)
共済組合国家・地方公務員や私立学校の教職員
船員保険船舶の船員とその被扶養者
退職者医療保険国民健康保険会社などを退職して厚生年金保険など被用者年金に一定期間加入し、75歳未満(寝たきりの場合は65歳未満)の人と、その扶養家族
介護保険介護保険65歳以上で介護、支援の必要な人または、40〜64歳で特定の疾病に該当する人
老人保健制度上記のいずれかの健康保険に加入している75歳以上の人、または65歳以上で一定の障害のある人
公費負担制度難病や慢性疾患の人に公費で援助する



2. 診療報酬請求のしくみ
診療費の計算は、最近ではレセプトコンピュータが導入されている病院や診療所が多くなってきています。しかし、いくら自動化されているといっても診療報酬点数表から必要なところを迅速に探し出し、計算することも出来なければなりません。


@ 医療機関から診療を受ける
A 医療機関に被保険者が診療費の一部の負担金を支払う
B 審査支払い機関に上記の残りの診療報酬請求およびレセプトを提出する
C 保険者に診療報酬請求およびレセプトを送る
D 審査支払い機関に請求金額を支払う
E 医療機関に診療報酬を支払う
F 被保険者に保険証を交付する
G 保険者に保険料を支払う


3. レセプト(診療報酬明細書)の作成
レセプト用紙の作成には、下記の項目を記入します。

  1. 診療した年月

  2. 医療機関のコード

  3. 保険の種類

  4. 診療を受けた人の続柄(本人または家族)

  5. 保険者番号

  6. 保険証の記号・番号

  7. 診療を受けた人の氏名

  8. 診療を受けた人の生年月日

  9. 職務上の理由(船員保険加入者のみ記入)

  10. 保険医療機関の所在地及び名称

  11. 疾病名

  12. 診療開始日

  13. 転帰(患者様の状態を記入)

  14. 診察実日数

  15. 医療報酬の点数(診療と薬価)

  16. 摘要欄(疾病名など上記項目で記入しきれない時に記入)


以上でレセプトの作成は完了です。

この作成したレセプトを医療事務スタッフと医師が不備や誤りが無いかを確認します。これは、審査支払い機関からの差し戻しを防ぐ為に行います。確認が終わったら、審査支払い機関で定められているように仕分けをします。(審査支払い機関は、社会保険診療報酬支払い基金国民保険団体連合会がある為、それぞれの方法で仕分けます。)
次に、診療報酬請求書を作成します。この診療報酬請求書とは、その月のレセプトを集計したものを、保険の種類ごとにまとめ記入する書類です。
診療報酬請求書が作成できたら、これに記入した順にレセプトを並べ診療報酬請求書を表紙にして提出します。

  • 社会保険診療報酬支払い基金

  • 健康保険組合、共済組合、政府などの保険者から委託され、診療報酬請求書の審査を行う機関
  • 国民保険団体連合会

  • 市町村・国民健康保険組合の保険者から委託され、診療報酬請求書の審査及び保険者の代行で支払い事務を行う機関


    4. 診療報酬の申請から受け取りまで

    レセプトを申請してから、診療報酬の受け取りまでは、約1.5ヶ月程度かかります。しかし審査の段階で、不備が見つかった場合は医療機関に返戻されたり、減点され請求額から減額されることもあります。どちらの場合にしても、再提出や再審査請求をすることが出来ますが、診療報酬の支払いが遅れたり、減額されることは病院経営には、痛手になってしまうのでレセプト業務は重要な仕事と言えるでしょう。



posted by 医療事務マスタ at 18:12| 医療事務 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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